《 椎板間入路腰間盤髓核取出術的經(jīng)驗總結(jié)》 2025年4月25日劉明忱 <p class="ql-block"> 這種全程記錄，是手術后留給自己學習的最理想的影像資料。一個孔鏡成熟醫(yī)生的學習過程分三重境界：</p><p class="ql-block"> 其一：向?qū)＜覍W習，看他們的講課視頻，聽他們的理論講解，掌握扎實的理論基礎，通過看視頻對鏡下黃韌帶、關節(jié)突、椎板、硬膜、神經(jīng)根和椎間盤的解剖形態(tài)和解剖關系實現(xiàn)明確辨認，概括的說：就是對鏡下局部解剖要了如指掌。</p><p class="ql-block"> 其二：穿刺點的精準掌控，要能使套管的尖端精準的頂在黃韌帶間隙，只有“破黃”入點的精準，才能找到突出或脫出的髓核，而不至于迷失方向。</p><p class="ql-block"> 其三：能夠自由精準的掌控鏡子的合適深度，而實現(xiàn)觀察局部和整體的恰當變換。利用好套管尖端實現(xiàn)神經(jīng)拉勾和神經(jīng)剝離子的作用，輕柔的旋轉(zhuǎn)剝離的同時保護好神經(jīng)根和硬膜而防止出現(xiàn)副損傷。精準“破黃”是找到突出和脫出間盤的最關鍵點，近中央椎管“破黃”是最容易，用“攬鉗”實現(xiàn)“破黃”后，看到硬膜外脂肪、硬膜和神經(jīng)根，此時就要小心“咬骨鉗子”的深度，防止造成硬膜和神經(jīng)根的損傷。根據(jù)鏡下所見，選擇髓核鉗或搶式咬骨鉗或“攬鉗”精準預判后適時交替使用完全是由個人的操作習慣和經(jīng)驗積累決定的。使用等離子刀頭“預防止血”和“及時止血”是保證鏡下視野清晰的必要條件，一定要重視。</p><p class="ql-block"> 因為孔鏡下的操作基本上是一個人完成的，助手只能看電視屏幕的影像所見，認真的觀看鏡下解剖是自己獨立完成手術的第一步也是最關鍵一步，術者用手去操作，助手用“心”去操作。只有掌握了鏡下解剖才能去完成鏡下操作，小鏡子的鏡下操作其實即簡單又安全，因為套管已經(jīng)控制了器械的范圍，只要將硬膜和神經(jīng)根擠壓到鏡下所見的邊緣，視野中心的操作就是安全的。</p><p class="ql-block"> 鏡下操作簡單，但如何控制套管尖端的方向和深度和實現(xiàn)鏡下視野的清晰，是手術操作的難點。因為是左手控制套管和鏡子的入點和方向，套管的入點和方向的控制是根據(jù)突出或脫出間盤的具體部位來決定的，左手的靈活度的掌握，需要病例的積累，雙手的協(xié)調(diào)是熟練操作的基本功，手眼分離和左右手協(xié)同一致是鏡下手術的難點。</p> <p class="ql-block"> 這是術中取下的游離髓核，已經(jīng)變黃，病人疼痛麻木是五個月。</p> <p class="ql-block"> 這例病人腰椎正位片上所見：腰黃韌帶間隙足夠大，不用去骨完全能實現(xiàn)脫出游離髓核的取出。</p> <p class="ql-block"> 側(cè)位片見：有輕度的腰四椎體前滑脫。</p> <p class="ql-block"> 磁共振所見：腰5骶1偏右側(cè)髓核脫出游離。</p> <p class="ql-block"> 術中穿刺定位正位片和側(cè)位片，證明穿刺針定位準確。</p> <p class="ql-block"> 其實一個孔鏡醫(yī)生的最高境界是：知道自己的技術能完成什么樣的間盤突出類型，而這個類型是術者根據(jù)CT和磁共振影像學綜合判斷之后而形成的診斷和決策。技術一般的醫(yī)生認為的用孔鏡不能完成的手術，而對于技術高超的術者可能是輕松完成，天外有天，山外有山，人外有人，張醫(yī)生不能完成的手術不等于劉主任，劉院長，張院士不能完成。只有技術高超、決策優(yōu)化果斷，膽大心細、敢于擔當又具有悲憫博愛之心之醫(yī)者，才敢于去探索，敢于去承擔風險，敢于去完成那些高難手術，結(jié)果又是永遠接近最理想狀態(tài)，出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率又是同行業(yè)的群體中的最低，實在是難，難于上青天。但，這又是我追求的終極目標。</p> <p class="ql-block"> 精準定位找到黃韌帶間隙，清理黃韌帶外面的軟組織是手術成功的第一步，也是最關鍵一步，初學者要高度重視這一點。</p><p class="ql-block"> 孔鏡下手術，每一個環(huán)節(jié)都重要，它是環(huán)環(huán)相扣的，第一步錯了，那么第二步也一定是錯，就會迷失方向，找不到突出或脫出游離或的間盤，使手術失敗。</p> <p class="ql-block"> 這是手術的過程中相對完整的視頻，每一個重要環(huán)節(jié)都錄制了，無論是對于初學者，還是經(jīng)驗十足的醫(yī)生，回放自己做的手術的視頻來總結(jié)經(jīng)驗，是極其必要重要的。</p><p class="ql-block"> 因此我每一個病人都做了錄制和記錄，思考總結(jié)提高。</p>