《腰脫微創(chuàng)哪里好?臺(tái)安藍(lán)博醫(yī)院有專家》劉明忱 <p class="ql-block"> <b style="color:rgb(57, 181, 74);">臺(tái)安藍(lán)博醫(yī)院(原鞍山市中心醫(yī)院骨科主任醫(yī)師),劉明忱帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì),在鞍山地區(qū)臺(tái)安藍(lán)博醫(yī)院,率先開展了錐板間隙入路腰脫內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。</b></p><p class="ql-block"> 經(jīng)過多年的經(jīng)驗(yàn)積累建立了階梯化治療原則,個(gè)性化設(shè)計(jì)治療方案,椎間盤內(nèi)鏡微創(chuàng)為首選,外科化治療理念指導(dǎo)微創(chuàng)治療的入路選擇。只需要7至10毫米的皮膚切口,就能輕松完成腰脫或椎管狹窄微創(chuàng)手術(shù),安全的解決病人最常見的腰腿痛的折磨。</p> <p class="ql-block"><b> 《這張圖片,比CT和磁共振更能讓人看清晰突出或脫出的髓核與硬膜囊和神經(jīng)根的解剖學(xué)形態(tài)特征》</b></p> <p class="ql-block"> 腰椎間盤突出癥只有15%左右的需要手術(shù)治療,而大約85%的病人保守治療會(huì)好轉(zhuǎn)或達(dá)到滿意的治療效果。</p> <p class="ql-block"> 那么,什么樣的病人需要手術(shù)治療?這是每個(gè)病人都非常關(guān)心的問題,正確的解答是:</p><p class="ql-block"> 一定要有DR片、CT和磁共振檢查來指導(dǎo)治療方法的選擇,要找對(duì)“腰脫專業(yè)醫(yī)生”去診斷,必須根據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合預(yù)判才能做出正確的選擇是手術(shù)?還是非手術(shù)?</p><p class="ql-block"> 專家的建議是患者本人做選擇的重要依據(jù)對(duì)專家的“信任”是前提,建立在醫(yī)德基礎(chǔ)上的“術(shù)者”的精湛技術(shù)是保證最佳手術(shù)效果的決定因素。</p> <p class="ql-block"> 這些示意圖:直觀的展示了脊柱內(nèi)鏡椎板間入路的解剖部位。</p> <p class="ql-block"> 偏中央型的間盤脫出,套管的皮膚入點(diǎn)可略偏棘突外10毫米。</p><p class="ql-block"> 而偏外側(cè)的間盤脫出皮膚入點(diǎn)在棘突中線外5毫米與棘突平行,這樣套管的尖端從下關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣進(jìn)入椎管。</p><p class="ql-block"> 從圖示中完全能看出套管在椎管的入點(diǎn)精準(zhǔn)定位的必要性和重要性。</p> <p class="ql-block"> 這四張圖片是:用球磨鉆去除椎板骨質(zhì)的示意圖,閱讀者“一目了然”。</p><p class="ql-block"> 掌握原理,有時(shí)比具體的操作方法更有意義,具體的操作方法技巧,即是看錄像學(xué)到的又是實(shí)際操作練出來的,二者缺一不可必須深度融合。臨床實(shí)踐是技術(shù)創(chuàng)新的基礎(chǔ)。</p><p class="ql-block"> 在過去,腰4.5錐板間隙入路,有部分椎間孔鏡專家認(rèn)為是禁區(qū),當(dāng)開大刀的醫(yī)生掌握了鏡下操作技術(shù)后,經(jīng)過幾年的探索,對(duì)腰4.5椎板間隙入路的研究,已經(jīng)達(dá)到了規(guī)范操作的程度。</p><p class="ql-block"> 上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院夏新雷教授有一句話,他說:“我現(xiàn)在已經(jīng)完全拋棄了椎板間開窗的開放手術(shù),理由是:對(duì)于腰4.5和腰5骶1間盤突出椎板間隙入路鏡下取髓核的優(yōu)勢(shì),已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了過去的直視下開窗取髓核手術(shù)”。</p><p class="ql-block"> 我個(gè)人經(jīng)過五年的探索和經(jīng)驗(yàn)的積累,得出的結(jié)論,同夏新雷教授是完全一樣的,現(xiàn)在再讓我開大刀全椎板減壓或開窗做間盤髓核取出術(shù),我已經(jīng)從理念和技術(shù)雙重層面都完全不選擇了。理由是鏡下對(duì)黃韌帶、神經(jīng)根和硬膜的清晰顯露的程度,已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了開窗全錐板直視下的清晰度。</p><p class="ql-block"> 由于水壓的存在,當(dāng)黃韌帶出現(xiàn)破口后,在水壓的作用下,黃韌帶和硬膜之間會(huì)被壓力做出分離出微間隙,實(shí)現(xiàn)一個(gè)有限有效的空間。對(duì)使用鏡下骨刀或咬骨鉗或攬鉗去除骨質(zhì)和黃銀帶時(shí)減少硬膜和神經(jīng)根的損傷,創(chuàng)造了有利的條件。水介質(zhì)在<span style="color:rgb(57, 181, 74);">“預(yù)防止血”</span>的前提下視野極其的清晰,所謂的<span style="color:rgb(237, 35, 8);">“預(yù)防止血”</span>理念的優(yōu)點(diǎn),就是在沒有出血時(shí),就用等離子刀頭做神經(jīng)根和硬膜外間隙的靜脈叢的止血和分離,而不是出現(xiàn)了出血后再去止血。未雨綢繆,事半功倍。</p><p class="ql-block"> 這樣做的目的是:始終保持鏡下的視野高度持續(xù)的清晰,對(duì)硬膜和神經(jīng)根及間盤的辨認(rèn)非常有利,是杜絕硬膜囊和神經(jīng)根損傷的前提條件。只有及時(shí)充分的止血,才能保證視野的高度清晰,才能可靠的辨認(rèn)神經(jīng)根、硬膜和突出或脫出椎間盤的比鄰關(guān)系,實(shí)現(xiàn)恰當(dāng)?shù)挠锰坠艿纳囝^去保護(hù)好硬膜和神經(jīng)根,真正的杜絕神經(jīng)根和硬膜的損傷。</p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);"> 《病例展示》 </b></p> <p class="ql-block"> 磁共振看到了腰5骶1脫出游離的髓核很大的,形態(tài)呈“新月狀”。</p> <p class="ql-block"><b> 《套管的體表定位照片》</b></p> <p class="ql-block"><b> 《 套管精準(zhǔn)化定位的C形臂透視照片》</b></p> <p class="ql-block"><b> 術(shù)中脊柱內(nèi)鏡下看到的“脫出的髓核”</b></p> <p class="ql-block"><b> 《 這是手術(shù)取出的破碎的髓核組織》</b></p> <p class="ql-block">孔鏡規(guī)范操作流程如下:</p><p class="ql-block">1、精準(zhǔn)定位。</p><p class="ql-block">套管的尖端一定要頂在黃韌帶間隙。偏外會(huì)造成鏡下迷路,只有接近黃韌帶的中央,鏡下才能清晰的看到黃韌帶。</p><p class="ql-block">2、找到黃金帶,攬鉗破黃。</p><p class="ql-block">對(duì)下關(guān)節(jié)突和椎板下緣附著的黃韌帶,可以用攬鉗或椎板咬骨鉗去除。</p><p class="ql-block">3、用骨刀去除上位錐板下緣和下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的部分骨質(zhì),具體方法是多種形態(tài)的骨刀交替使用安全快捷。</p><p class="ql-block">4、取髓核前,必須用神經(jīng)剝離子或等離子刀頭,做神經(jīng)根和硬膜外緣間隙“預(yù)防</p><p class="ql-block">止血”,止血后將粘連松解。直視下輕柔地旋轉(zhuǎn)套管舌頭進(jìn)入神經(jīng)根和硬膜的外間隙。有專家說:左側(cè)是順時(shí)針旋轉(zhuǎn),右側(cè)是逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),這樣能防止神經(jīng)根的損傷。</p><p class="ql-block">其實(shí)這都不是絕對(duì)的,只要你看清,輕輕的慢慢的推進(jìn)套管和旋轉(zhuǎn),哪個(gè)方向旋轉(zhuǎn)都能達(dá)到目的,都不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)根損傷。</p><p class="ql-block">5、控制鏡頭的深度非常重要,太深看見的是局部,太淺又看不清局部,因此,進(jìn)深合適很重要。最好的深度是:<b>同時(shí)看到神經(jīng)根和硬膜的外緣少許還有突出的間盤,三種組織結(jié)構(gòu)同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)視野內(nèi),作者將其稱之為“猶抱琵琶半遮面”,</b>且絕大部分是間盤的髓核部位。這樣才能讓套管尖端保護(hù)神經(jīng)根和硬膜的前提下,清晰的辨認(rèn)髓核同硬膜及神經(jīng)根之間的關(guān)系前提下,安全的取出游離、脫出或突出的髓核組織。</p><p class="ql-block">具體的操作方法完全由術(shù)者的習(xí)慣決定,但有一個(gè)原則不變,就是嚴(yán)格止血后看清神經(jīng)根和硬膜后,方可取髓核。</p><p class="ql-block">套管的舌頭就是神經(jīng)根和硬膜的拉勾,助手協(xié)助扶持套管和鏡子,持續(xù)穩(wěn)定的保持合適的鏡頭深度來保證視野的清晰。</p><p class="ql-block">6、腰4.5板間入路,采用“雙鏡組合法”完成手術(shù),這是作者創(chuàng)新方法,優(yōu)點(diǎn)是:用大鏡子能用鏡下各種形態(tài)的骨刀,能使用大號(hào)的咬骨鉗,保證即安全又快捷的去除椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣骨質(zhì),<b style="color:rgb(57, 181, 74);">稱“開骨窗”,</b>又能安全的去除骨緣下方的黃韌帶。</p><p class="ql-block">7、用大鏡子找到神經(jīng)根及硬膜外緣與關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的間隙后,神經(jīng)剝離子或等離子刀頭剝離的同時(shí)<b style="color:rgb(237, 35, 8);">“預(yù)防止血”,</b>止血好無出血后,不拔出大鏡子的外套管,深入頓頭的探針,從神經(jīng)根或硬膜的外間隙插入椎間盤。</p><p class="ql-block">此時(shí),用“C形臂”透側(cè)位證明定位準(zhǔn)確后更換小鏡子。這時(shí),還是一定不要拔除大鏡子外套管,沿著探針伸入小鏡子外套管。如此規(guī)范操作,才保證更換套管時(shí),其尖端位置絲毫無變化。</p><p class="ql-block">這是必須堅(jiān)持的一種<b style="color:rgb(176, 79, 187);">“雙鏡組合法”,</b>做腰4.5間盤板間入路的規(guī)范操作流程,是筆者臨床實(shí)踐總結(jié)出的寶貴經(jīng)驗(yàn),共同道共享。</p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">“雙鏡組合法”</b>做腰4.5間盤脫出,術(shù)中用“C形臂”透視的照片,<b>“雙套管組合”</b>定位精準(zhǔn)。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">為什么要用“大通道”和“小通道”鏡子組合使用?</span></p><p class="ql-block">使用大通道鏡子是為了<b>“破骨”</b>和<b style="color:rgb(255, 138, 0);">“破黃”</b>既快速又安全<b>,“破骨”</b>就是去除椎板下緣和下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的少部分,<b style="color:rgb(57, 181, 74);">稱“開骨窗”</b>,<b style="color:rgb(255, 138, 0);">而“破黃”</b>就是去除椎間隙的黃韌帶和附著在椎板下緣和關(guān)節(jié)圖下緣的黃韌帶。</p><p class="ql-block">使用小通道鏡子是為了安全的取髓核,小鏡子的直徑小,能順利的進(jìn)入椎管內(nèi),對(duì)保護(hù)神經(jīng)根和硬膜,更加微創(chuàng)的取出突出或脫出的髓核組織,更安全有效。直徑小,能順利改變方向,還方便對(duì)上下方游離髓核的去探查取出。實(shí)現(xiàn)了通道大小不同的功能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。</p> <p class="ql-block"> 下面這例病人是2025年4月18日完成的手術(shù),女性患者71歲左下肢疼痛,走路跛行5個(gè)月,加重一個(gè)月。</p><p class="ql-block"> 家屬都準(zhǔn)備去沈陽做手術(shù)了,但,家屬聽村醫(yī)介紹,臺(tái)安藍(lán)博醫(yī)院有骨科專家做腰脫微創(chuàng)治療經(jīng)驗(yàn)十足,家屬才選擇了藍(lán)博醫(yī)院來手術(shù)。</p> <p class="ql-block"> 從磁共振片證明了是腰4、5的間盤脫出,且有游離髓核,但不是很大。腰間盤的游離髓核最適合鏡下微創(chuàng)取出。</p> <p class="ql-block"> 20分鐘完成了脫出游離髓核的取出,而且沒有去除骨質(zhì),是從腰4.5黃韌帶間隙進(jìn)入的。</p><p class="ql-block"> 椎板間隙入路做鏡下髓核的取出是最安全有效的微創(chuàng)術(shù)式,目前,我們已經(jīng)形成規(guī)范操作。</p><p class="ql-block"> 精準(zhǔn)定位,找到黃連帶間隙,看到神經(jīng)根,從神經(jīng)根的肩上外緣,用套管的尖端輕柔的旋入,一定要輕柔的。暴露出椎間盤游離的髓核,因?yàn)樵摬±怯坞x髓核,在輕柔的旋入套管的尖端時(shí),破碎的髓核就被擠了了出來。</p><p class="ql-block"> 手術(shù)非常順利,術(shù)中出血很少,用時(shí)20分鐘就完成了游離髓核和破碎于間盤內(nèi)的髓核組織的取出。</p> <p class="ql-block">術(shù)后半小時(shí),患者踝關(guān)節(jié)和足趾背伸正常,證明了手術(shù)中沒有出現(xiàn)神經(jīng)根副損傷。</p>