腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識香山紅葉 <p class="ql-block">腰椎間盤突出癥 (LDH) 是臨床常見病和多發(fā)病，嚴重危害病人身心健康。</p><p class="ql-block">LDH 是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征。</p> <p class="ql-block">一、腰椎相關解剖</p><p class="ql-block">（1）腰椎</p><p class="ql-block">椎體肥厚；棘突呈方板狀，水平向后伸</p><p class="ql-block">腰段椎管的形狀</p> <p class="ql-block">腰椎上下關節(jié)突關節(jié)面呈矢狀位（內(nèi)、外關系）</p> <p class="ql-block">（2）椎間盤</p> <p class="ql-block">（3）韌帶</p> <p class="ql-block">（4）椎間盤與神經(jīng)根</p> <p class="ql-block">二、流行病學</p><p class="ql-block">LDH 好發(fā)于成年人。</p> <p class="ql-block">至少95% 的LDH 發(fā)生于L4-5 和 L5-S1。</p> <p class="ql-block">國外相關研究顯示：LDH 發(fā)病率大約2% ～ 3%，而35 歲以上的男性發(fā)病率約4.8%，女性約2.5% 。</p> <p class="ql-block">三、病因</p><p class="ql-block">1.退行性改變 </p><p class="ql-block">腰椎間盤退行性改變是LDH發(fā)生的基本因素，包括纖維環(huán)和髓核含水量減少，髓核失去彈性，纖維環(huán)向心性裂隙。</p><p class="ql-block">2.損傷 </p><p class="ql-block">體力勞動、久坐久蹲、駕駛、體育運動等造成的積累性損傷是LDH 發(fā)生的重要因素。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">3.腰骶先天異常 </p><p class="ql-block">腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節(jié)畸形、關節(jié)突不對稱等先天異常，可使腰椎承受的應力發(fā)生改變，從而導致椎間盤內(nèi)壓升高，易發(fā)生退變和損傷。</p><p class="ql-block">4.遺傳因素 </p><p class="ql-block">有色人種發(fā)病率較低。編碼結構蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶、凋亡因子、生長因子、維生素D 受體等因素與LDH 患病風險增加相關。</p><p class="ql-block">5.其它</p><p class="ql-block">妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血癥、吸煙、感染等是發(fā)生LDH 的危險因素。</p> <p class="ql-block">四、發(fā)病機制</p><p class="ql-block">1.椎間盤退變 </p><p class="ql-block">椎間盤主要由髓核、纖維環(huán)和軟骨板構成。</p><p class="ql-block">隨著年齡增大等因素導致椎間盤退變時，II 型膠原減少而I 型膠原增多，椎間盤彈性下降，緩沖外力的能力下降，因而更容易受到損傷。</p><p class="ql-block">椎間盤本身缺乏血液供應，一旦變性、損傷，很難自我修復。</p><p class="ql-block">2.機械應力損傷 </p><p class="ql-block">久坐、久蹲、長期彎腰、體力勞動等使脊柱處于過度負荷時，椎間盤內(nèi)的壓力增加，通過細胞凋亡或免疫反應，加速椎間盤退行性改變，最終發(fā)展為LDH。</p><p class="ql-block">3.免疫炎癥 </p><p class="ql-block">突出的椎間盤可引起各種炎性免疫反應，導致椎間盤發(fā)生變化，加重椎間盤突出，并產(chǎn)生相應的臨床癥狀。</p><p class="ql-block">髓核可作為一種自身抗原，誘導自身免疫反應，促進LDH 的發(fā)生發(fā)展。</p> <p class="ql-block">4.細胞外基質(zhì)代謝失衡 </p><p class="ql-block">正常椎間盤中，基質(zhì)金屬蛋白酶/ 金屬蛋白酶組織抑制劑的表達處于一個動態(tài)平衡，一旦失衡會影響細胞外基質(zhì)的降解，導致椎間盤彈性下降，加速椎間盤退變。</p><p class="ql-block">LDH 發(fā)病過程及機制非常復雜，每個病變階段都可能是一個或幾個因素共同作用的結果，而且不同因素在不同階段也可能會相互惡化，加重LDH。</p> <p class="ql-block">五、臨床表現(xiàn)</p><p class="ql-block">1. 癥狀</p><p class="ql-block">（1）腰痛</p><p class="ql-block">腰痛常為首發(fā)癥狀。</p><p class="ql-block">疼痛一般在腰骶部，大多為酸脹痛，可放射到臀部，反復發(fā)作，久坐、久站或勞累后加重，休息后緩解。</p><p class="ql-block">（2）下肢疼痛</p><p class="ql-block">下肢放射性疼痛，站立、行走、打噴嚏或咳嗽時癥狀加重，臥床休息可緩解，嚴重者可伴相應神經(jīng)分布區(qū)域感覺異?；蚵槟?。</p><p class="ql-block">大部分LDH 發(fā)生在L4-5 和L5-S1，可導致坐骨神經(jīng)痛，出現(xiàn)下肢后外側放射性疼痛。</p><p class="ql-block">少數(shù)高位LDH，使L2-4神經(jīng)根受累，引起股神經(jīng)痛，出現(xiàn)腹股溝區(qū)或下肢前內(nèi)側疼痛。</p><p class="ql-block">放射痛的肢體多為一側，極少數(shù)病人可表現(xiàn)為雙下肢癥狀。</p><p class="ql-block">（3）馬尾神經(jīng)癥狀</p><p class="ql-block">中央型椎間盤巨大突出、脫垂或游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)雙下肢及會陰部疼痛、感覺減退或麻木，甚至大小便功能障礙。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">2.體征</p><p class="ql-block">（1）一般體征</p><p class="ql-block">腰椎側凸，跛行。</p><p class="ql-block">腰部活動受限，前屈受限為主。病變椎間盤的患側椎旁常有壓痛，壓迫時可誘發(fā)遠端放射性不適。</p><p class="ql-block">（2）特殊體征</p><p class="ql-block">①立位檢查</p><p class="ql-block">腰椎姿勢異常，生理前凸變小、消失，甚至變?yōu)楹笸?，不同程度側凸，腰部壓痛點；</p><p class="ql-block">這可引發(fā)下肢放射痛或麻木感，腰椎活動受限。</p><p class="ql-block">②直腿抬高試驗及加強試驗</p><p class="ql-block">患者平躺著，雙腿伸直，被動抬高患肢。</p><p class="ql-block">正常人下肢抬高到約70° 時感腘窩(膝后區(qū)) 不適。</p><p class="ql-block">腰椎間盤突出癥患者抬高在70° 以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)疼痛或麻木，稱為直腿抬高試驗陽性。</p><p class="ql-block">④仰臥挺腹試驗</p><p class="ql-block">患者仰臥，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面；</p><p class="ql-block">如果患側出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛者則為陽性。</p> <p class="ql-block">（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)</p><p class="ql-block">①感覺障礙</p><p class="ql-block">受累脊神經(jīng)根會出現(xiàn)相應支配區(qū)感覺異常。</p><p class="ql-block">早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，繼而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。</p><p class="ql-block">②肌力下降</p><p class="ql-block">受累神經(jīng)根支配的肌肉可有不同程度的肌力減退，病程長者可出現(xiàn)肌萎縮。</p><p class="ql-block">L5 神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降。S1 神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。</p><p class="ql-block">③反射異常</p><p class="ql-block">患側腱反射減弱或消失。</p><p class="ql-block">膝腱反射異常多見于L4 神經(jīng)根受壓，跟腱反射減弱或消失，常見于S1 神經(jīng)根受壓。</p><p class="ql-block">提睪反射和肛門反射減弱以及肛門括約肌張力下降，常見于馬尾神經(jīng)受累。</p> <p class="ql-block">在陽性患者中，緩慢降低患肢高度，待癥狀消失，這時再被動屈曲患側踝關節(jié)，再次誘發(fā)產(chǎn)生下肢癥狀稱為加強試驗陽性。</p><p class="ql-block">③股神經(jīng)牽拉試驗</p><p class="ql-block">患者俯臥位或側臥位，下肢伸直，檢查者一手壓住骶部，另一手握住患側踝部，過度后伸，如出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉痛為陽性。</p><p class="ql-block">陽性提示L2/3、L3/4椎間盤突出癥。</p> <p class="ql-block">3.影像學表現(xiàn)</p><p class="ql-block">X 線、CT、MRI等。</p><p class="ql-block">CT 與MRI診斷LDH 在敏感性和特異性方面無明顯差異，但MRI 對軟組織顯影優(yōu)于CT，且椎間盤信號高低可反映其退變程度。</p><p class="ql-block">LDH 病人，推薦優(yōu)先考慮MRI檢查，如病人不能做MRI，可考慮CT 檢查。</p> <p class="ql-block">六、診斷與鑒別診斷</p><p class="ql-block">1.診斷 </p><p class="ql-block">LDH 診斷必須結合臨床癥狀、體征和影像學檢查進行綜合判斷，癥狀和體征反映的受累節(jié)段神經(jīng)應與MRI 或CT 顯示突出物壓迫的神經(jīng)支配區(qū)域相符。</p><p class="ql-block">（1）診斷標準</p><p class="ql-block">①下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應受累神經(jīng)支配區(qū)域相符；</p><p class="ql-block">②下肢感覺異常，相應受累神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺減弱；</p><p class="ql-block">③直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗、健側直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗陽性；</p><p class="ql-block">④腱反射較健側減弱；</p><p class="ql-block">⑤肌力下降；</p><p class="ql-block">⑥腰椎MRI 或CT 顯示椎間盤突。</p><p class="ql-block">前5 項標準中，符合其中3項，結合第6項，即可診斷為LDH。</p><p class="ql-block">（2）注意事項</p><p class="ql-block">①腰痛不是診斷LDH 的必要條件，但病人常有腰痛病史；</p><p class="ql-block">②單純MRI、CT 等影像學診斷不能作為診斷LDH 依據(jù)；</p><p class="ql-block">③脊髓造影術為有創(chuàng)操作，不作為常規(guī)推薦；</p><p class="ql-block">④神經(jīng)電生理檢查和紅外熱成像檢查對LDH 診斷意義有限，不做常規(guī)推薦；</p><p class="ql-block">⑤對于多節(jié)段LDH，難以明確主要責任椎間盤節(jié)段時，可采用椎間盤造影術和選擇性神經(jīng)根阻滯術來明確責任節(jié)段。</p> <p class="ql-block">2.鑒別診斷</p><p class="ql-block">LDH 需要與存在腰腿痛表現(xiàn)的疾病鑒別，有：</p><p class="ql-block">梨狀肌綜合癥</p><p class="ql-block">腰椎管狹窄癥</p><p class="ql-block">腰椎腫瘤</p><p class="ql-block">腰椎感染</p><p class="ql-block">馬尾神經(jīng)瘤</p><p class="ql-block">腰椎滑脫癥</p><p class="ql-block">強直性脊柱炎等</p> <p class="ql-block">七、治療</p><p class="ql-block">多數(shù)LDH 病人癥狀會隨時間推移而緩解，因而治療應根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)、椎間盤突出的位置及相應神經(jīng)根受壓嚴重程度，采取個體化治療方案，包括一般治療、藥物治療、微創(chuàng)治療、手術治療及物理治療等。</p><p class="ql-block">非手術治療是大多數(shù)LDH 病人一線治療，一般保守治療至少4～6 周，包括休息、物理治療、中醫(yī)傳統(tǒng)療法、藥物治療等。</p><p class="ql-block">雖然多數(shù)LDH 獲益于保守治療，但有證據(jù)表明，早期微創(chuàng)介入治療在疼痛緩解和功能恢復方面優(yōu)于長期保守治療病人</p> <p class="ql-block">1.一般治療 </p><p class="ql-block">急性發(fā)作期需臥床休息，但不主張長期臥床，鼓勵病人進行適當?shù)?、有?guī)律的日常活動，活動時可佩帶腰圍。</p><p class="ql-block">LDH 病人根據(jù)情況可進行牽引、推拿、按摩等一般治療。</p><p class="ql-block">此外，正確的健康宣教，對預防復發(fā)、緩解癥狀等有一定的幫助。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">3. 藥物治療</p><p class="ql-block">藥物治療也叫保守治療，是腰椎間盤突出癥最經(jīng)典、有效、首選的治療方法。其適應癥包括初次發(fā)病癥狀比較輕、沒有嚴重神經(jīng)功能障礙、沒有肌力明顯下降、沒有影響到大小便功能等、身體條件差不能耐受手術的病人，一般治療1-3個月左右。</p><p class="ql-block"> 保守治療包括臥床休息；藥物治療，包括鎮(zhèn)痛類、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、肌肉解痙劑等；物理治療，包括超短波、微波、中頻電療、遠紅外熱療、牽引、低周波等；中醫(yī)治療，包括中藥內(nèi)服、手法、針灸、外敷膏藥、導引等。</p> <p class="ql-block">3.微創(chuàng)手術與治療</p><p class="ql-block">①軟組織松解術</p><p class="ql-block">②注射治療</p><p class="ql-block">選擇性神經(jīng)根注射</p><p class="ql-block">骶管注射</p><p class="ql-block">腰交感神經(jīng)節(jié)注射</p><p class="ql-block">腰脊神經(jīng)后支注射</p><p class="ql-block">③射頻熱凝術</p><p class="ql-block">④經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術</p><p class="ql-block">⑤經(jīng)皮椎間盤等離子消融術</p><p class="ql-block">⑥經(jīng)皮低能量激光椎間盤修復術</p><p class="ql-block">⑦經(jīng)皮椎間盤膠原酶化學溶解術</p><p class="ql-block">⑧經(jīng)皮椎間盤旋切術</p><p class="ql-block">⑨經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術</p> <p class="ql-block">4.手術治療 </p><p class="ql-block">經(jīng)嚴格正規(guī)的保守治療無效且無法用微創(chuàng)技術處理時，可考慮手術治療。</p><p class="ql-block">微創(chuàng)手術與治療的目的是緩解疼痛和（或）神經(jīng)損害癥狀，而不是治愈椎間盤退變和逆轉椎間盤突出。</p><p class="ql-block">5.物理治療</p><p class="ql-block">牽引療法</p><p class="ql-block">體外沖擊波</p><p class="ql-block">中低頻電療</p><p class="ql-block">高能量激光治療 (HTLT)</p> <p class="ql-block">九、預防</p><p class="ql-block">1.初次LDH的預防</p><p class="ql-block">增強自我職業(yè)保護意識、避免腰部不正確持重姿勢，適當?shù)难臣」δ苡柧毧赡軐毙訪DH 有一定預防作用。</p><p class="ql-block">2.LDH 神經(jīng)根病癥狀復發(fā)的預防 </p><p class="ql-block">控制體重、規(guī)律的腰背肌功能鍛煉和糾正不良姿勢。</p><p class="ql-block">3.LDH 術后癥狀性復發(fā)的預防</p><p class="ql-block">術后可通過佩戴腰圍、加強腰背肌功能鍛煉等來預防復發(fā)。</p>