我是一名乳腺癌外科醫(yī)生。以下是我對新篩查指南的看法。張作風(fēng) 流行病學(xué)教授UCLA <p class="ql-block">紐約時報(bào) 2023年5月16日</p><p class="ql-block">一張黑白照片，顯示一個女性身體的側(cè)面輪廓。</p><p class="ql-block">作者：Mehra Golshan</p><p class="ql-block">戈?duì)柹胁┦渴且敶髮W(xué)醫(yī)學(xué)院的乳腺癌外科醫(yī)生。</p><p class="ql-block">當(dāng)我得知美國預(yù)防服務(wù)專家組再次更改乳腺癌篩查建議的年齡——這次建議女性從40歲開始篩查，而不是50歲時——我剛剛為一位患有侵襲性乳腺癌的48歲非裔美國女性進(jìn)行手術(shù)。我的患者出現(xiàn)了疼痛的腫塊，她認(rèn)為自己還需要兩年才需要做乳腺X線檢查。</p><p class="ql-block">各種專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對乳腺X線檢查的建議長期存在差異，這給患者帶來了困惑。2009年，美國預(yù)防服務(wù)專家組將常規(guī)乳腺X線檢查的年齡從40歲增加到50歲，因?yàn)閾?dān)心早期篩查導(dǎo)致年輕女性出現(xiàn)太多假陽性結(jié)果，以及不必要的影像檢查和活檢。其他組織，如美國癌癥學(xué)會，表示40歲到44歲的婦女可以選擇篩查，但建議45歲到55歲的婦女每年進(jìn)行乳腺X線檢查，之后可以選擇每年或每兩年進(jìn)行篩查。</p><p class="ql-block">這些建議差異的部分原因在于圍繞假陽性的爭論。這些建議變化也成為美國癌癥過度診斷和過度治療的更大爭論中的焦點(diǎn)。</p><p class="ql-block">我們越早尋找癌癥，就能發(fā)現(xiàn)越多。篩查也可以發(fā)現(xiàn)不是癌癥的腫塊、腫塊和囊腫，導(dǎo)致患者進(jìn)行活檢和后續(xù)程序，給患者帶來巨大的壓力。對于年輕女性來說，這種情況可能更常見，因?yàn)殡S著年齡的增長，癌癥更為常見。在美國，乳腺癌診斷的中位年齡為62歲，美國所有新發(fā)乳腺癌病例中只有大約9％發(fā)生在45歲以下的婦女身上。</p><p class="ql-block">我們還隨著時間的推移了解到，并不是所有的乳腺癌腫瘤生長和擴(kuò)散速度都一樣。幾乎所有乳腺癌都需要某種形式的治療，但一些癌癥，特別是非常早期的癌癥，可能在一個人的一生中永遠(yuǎn)不會對其生命構(gòu)成威脅。我研究過的一種乳腺癌，叫做導(dǎo)管原位癌，也稱為0期乳腺癌，可能永遠(yuǎn)不會發(fā)展為浸潤性疾病，因此可能需要較少的治療。在某些情況下，患者可能只需要觀察或藥物治療。</p><p class="ql-block">我在學(xué)術(shù)生涯的很大一部分時間都致力于研究乳腺癌的過度治療，即有些女性可能接受了不必要的侵入性手術(shù)、放射治療或化療。然而，雖然許多對早期篩查持批評態(tài)度的人將其與過度治療問題聯(lián)系起來，但我認(rèn)為這里存在一個被忽視的細(xì)微差別。對于癌癥過度積極治療和未被診斷出來（或者在選擇治療時未被診斷出來）之間存在著差異。</p><p class="ql-block">為什么40歲到50歲的女性更容易出現(xiàn)假陽性呢？一方面，年輕女性的乳房組織往往更密集，而密集的乳房組織在乳腺X線檢查中——我有點(diǎn)簡化了——呈現(xiàn)為白色。在試圖區(qū)分乳腺X線檢查中也呈現(xiàn)為白色的癌癥與密集的乳房組織時，檢測癌癥變得更具挑戰(zhàn)性。隨著女性年齡增長，乳房組織逐漸被脂肪取代，脂肪在乳腺X線檢查中呈現(xiàn)為黑色。這種轉(zhuǎn)變使得乳腺癌的檢測更容易。</p><p class="ql-block">我們還知道，如果一位女性在40多歲時被診斷出患有癌癥，那么這種癌癥更可能是一種更具侵襲性的乳腺癌。這是一種最好盡早發(fā)現(xiàn)的癌癥，因?yàn)殡S著疾病的進(jìn)展，治療將需要更加強(qiáng)力，可能需要手術(shù)、放射治療和化療等聯(lián)合治療。這與一位80歲時出現(xiàn)早期癌癥的女性的情況不同；我們在治療方面進(jìn)行了不同的討論，因?yàn)榘┌Y可能不會對她的壽命產(chǎn)生最終影響。</p><p class="ql-block">鑒于這一切，我認(rèn)為美國預(yù)防服務(wù)專家組在其新的建議中邁出了正確的一步，雖然這只是一份草案，但在某些方面還存在不足之處。該專家組承認(rèn)密集的乳房可以增加女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，而且某些種族或民族群體患早發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。但它未能為這些群體提供更個性化的建議，只是呼吁進(jìn)行更多研究。例如，美國50歲以下的非裔女性死于乳腺癌的比率是白人女性的兩倍。我們幾十年來一直都知道這一點(diǎn)，這是不可接受的。</p><p class="ql-block">這些爭論不僅限于乳腺癌。我在48歲被診斷出患有結(jié)直腸癌，這在年輕人中被認(rèn)為是早發(fā)。在2018年至2019年接受為期一年的治療——包括化療、放療和手術(shù)——之前不久，美國癌癥協(xié)會的結(jié)直腸癌初次篩查指南從50歲改為45歲。對我來說，這是苦樂參半的。我希望自己在45歲時進(jìn)行了篩查。也許如果我的癌癥早期被發(fā)現(xiàn)，我的治療就不會那么強(qiáng)化。</p><p class="ql-block">現(xiàn)在，離我手術(shù)過去僅僅四年多一點(diǎn)，我被認(rèn)為是“癌癥自由的”，但那種侵襲性治療對我和我的家人來說仍然是刻骨銘心的。如果我的癌癥早些發(fā)現(xiàn)，我可能會需要更少或不需要化療和放療，也許可以避免令人痛苦的治療副作用，比如化療期間讓我痛哭的腹部疼痛、雙手麻木（幸運(yùn)的是現(xiàn)在已經(jīng)好轉(zhuǎn)了）以及失眠。</p><p class="ql-block">關(guān)于篩查的爭論可能會引起爭議，并且隨著數(shù)據(jù)的不斷積累，這種爭議可能會持續(xù)下去。有些腫瘤醫(yī)生認(rèn)為，尚未進(jìn)行明確的研究證明40到50歲年齡組每年進(jìn)行乳腺X線檢查能夠挽救足夠多的生命。還有其他醫(yī)生比我更加積極，并主張對某些早期癌癥的某些女性采取等待觀察的方法過于冒險(xiǎn)。但我認(rèn)為大多數(shù)人都會認(rèn)同我們有道義義務(wù)做得更好。美國擁有世界上最先進(jìn)的醫(yī)療保健，但我經(jīng)?？吹桨┌Y被診斷得太晚或比應(yīng)該更晚。</p><p class="ql-block">如果癌癥篩查建議在平均風(fēng)險(xiǎn)人群中更加統(tǒng)一，并為高風(fēng)險(xiǎn)群體提供更個性化的建議，將會很有幫助。我們應(yīng)該更加開放地討論乳腺X線檢查、超聲波、磁共振成像和醫(yī)生的乳房檢查的不完善之處。它們有時會發(fā)現(xiàn)良性的異常，而由假陽性成像或活檢引起的焦慮是很明顯的。</p><p class="ql-block">目標(biāo)不應(yīng)該是發(fā)現(xiàn)更少的癌癥，而應(yīng)該更加深思熟慮我們在發(fā)現(xiàn)癌癥后該怎么做。沒有一種適用于所有人的方法，人們對風(fēng)險(xiǎn)和副作用的接受程度也很重要。我們需要更多努力確定哪些患者對哪種治療方法最有效，這樣當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)癌癥時，就能為患者提供最好的治療效果和生存機(jī)會。</p><p class="ql-block">觀點(diǎn) | 佩吉·奧倫斯坦</p><p class="ql-block">對待乳腺癌的錯誤方法</p><p class="ql-block">2014年7月26日</p><p class="ql-block">Mehra Golshan（@MehraGolshan）是耶魯醫(yī)學(xué)院外科學(xué)的執(zhí)行副主席、外科學(xué)教授和乳腺項(xiàng)目的臨床主任</p>