精準(zhǔn)徒手腦室穿刺外引流技巧南縣神外神經(jīng)介入戴醫(yī)生 <h3>腦室外引流（EVD）是神經(jīng)外科住院醫(yī)師必須掌握的一項最基本和最重要的操作，但是即使最有經(jīng)驗的醫(yī)師，如果不尊重技術(shù)操作規(guī)范，可能也會遇到困難。這一技術(shù)可以挽救那些身患腦積水以及腦室內(nèi)出血從而危及生命的患者。 其他腦實質(zhì)內(nèi)壓力監(jiān)測裝置局限于測量顱內(nèi)壓（ICP），而EVD既可以用于診斷也可以用于治療。EVD引流腦脊液（CSF），從而緩解與腦脊液過度生成和吸收不足相關(guān)的顱內(nèi)壓增高。然而，同腦實質(zhì)內(nèi)壓力監(jiān)測裝置相比，EVD更具有侵襲性，同時伴有更高風(fēng)險腦室內(nèi)出血和感染（腦室炎）。 EVD的放置是一個基于外部近似的解剖標(biāo)志上“盲穿”。經(jīng)常，腦室解剖結(jié)構(gòu)被一些深部病灶的占位效應(yīng)所推移，所以導(dǎo)管的行徑必須根據(jù)在計算機(jī)斷層掃描（CT）所顯示的腦室的推移下進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。在沒有立體定向下，對小的腦室進(jìn)行置管是有挑戰(zhàn)的。 優(yōu)先選擇非優(yōu)勢半球的右額葉通路，除非有一個被迫的理由才將導(dǎo)管放置在左側(cè)。如果因為左額葉病變或損傷，右額葉是唯一的完整的，那么EVD應(yīng)該放在左側(cè)。例如，“血腫鑄形”的右側(cè)額角可能會迫使你進(jìn)行左額腦室穿刺外引流術(shù)，因為腦室內(nèi)出血可以即刻堵塞右側(cè)外引流管。在這種左側(cè)腦室被困的情況下，可以使用左側(cè)腦室穿刺引流管。 遭遇外傷性損害以及格拉斯哥昏迷評分低（＜8）的患者可以考慮進(jìn)行腦實質(zhì)內(nèi)ICP的監(jiān)測而不是EVD的植入，因為大多數(shù)這些患者有生理性顱內(nèi)壓，不形成腦積水，因此不需要腦脊液引流。然而，他們中的一小部分將患有或以后逐漸形成醫(yī)學(xué)上難治性的顱內(nèi)壓增高，這可通過EVD進(jìn)行腦脊液引流進(jìn)行治療。 手術(shù)解剖位置 這一流程的關(guān)鍵的標(biāo)記是中線，鼻根，同側(cè)耳屏，同側(cè)瞳孔，和內(nèi)眥。如果能夠確切地觸及，冠狀縫也是非常有幫助。穿刺的入口點叫Kocher點，它坐落在鼻根向后10-11cm，中線旁開3cm。也就是沿著瞳孔中線冠狀縫前1cm。 <br></h3> <h3>圖1：在大腦表面解剖結(jié)構(gòu)上顯示相關(guān)的冠狀縫和矢狀縫（頂部，左）。在大腦表面解剖結(jié)構(gòu)上顯示Monro孔（頂部，右）。比較冠狀縫與Monro孔的位置。冠狀切面顯示的是Monro孔（底）。導(dǎo)管末端角度指向眼角內(nèi)眥，終止于monro孔，這一點被認(rèn)為是顱內(nèi)間隔的零點。顱內(nèi)壓測量與這一點相關(guān)。（圖片來源：AL Rhoton, Jr) 導(dǎo)管的軌跡是朝著一個點，矢狀面上耳屏前1cm和冠狀面上指向內(nèi)眥。從經(jīng)驗來說，引流管應(yīng)該垂直進(jìn)入顱骨到達(dá)Monro孔。這些標(biāo)記要求的Monro孔位于標(biāo)準(zhǔn)的中線位置，沒有被深部病灶推移。 病人體位 病人處于仰臥位，頭抬高約30-45度。病人的頭處于在一個正中的解剖位置，因為任何頭部旋轉(zhuǎn)將會導(dǎo)致術(shù)者的標(biāo)記出現(xiàn)嚴(yán)重的定位錯誤。由于這一流程通常是在昏睡或麻醉的病人中進(jìn)行，頭部應(yīng)由一個助手扶住，以盡量減少鉆孔過程中（開顱）的活動。 流程 在剪完頭發(fā)暴露Kocher點后，中線是能夠基于鼻梁清楚地劃出來并且要雙方核對。標(biāo)記Kocher點，并通過這一點畫1-2cm直線切口。<br></h3> <h3>圖2：標(biāo)準(zhǔn)的Kocher點標(biāo)記出來（內(nèi)側(cè)藍(lán)點）。我通常會在標(biāo)準(zhǔn)Kocher點的外側(cè)1cm左右鉆孔以進(jìn)一步避開矢狀竇靜脈（外側(cè)藍(lán)點）。（圖片來源：Aaron Cohen，僅供學(xué)習(xí)交流)<br></h3> <h3>圖3：顯示Kocher點與冠狀縫和中線的關(guān)系。導(dǎo)管的尖端應(yīng)對準(zhǔn)Monro孔，假設(shè)的顱內(nèi)空間的“零點”。上面插圖顯示導(dǎo)管垂直進(jìn)入顱骨，這是放置導(dǎo)管的一個重要原則。下面的插圖描述了Kocher點的位置：冠狀縫前1cm、矢狀縫外側(cè)3cm。（圖片來源：Aaron Cohen，僅供學(xué)習(xí)交流) 局部浸潤麻醉頭皮，不僅包括切口周圍，而且要包括設(shè)計好的操作后期穿行帽狀腱膜下的隧道周邊。一旦切口切開和放置好小的自動牽開器，分離顱骨骨膜。<br></h3> <h3>圖4：鉆頭必須以垂直的角度進(jìn)入顱骨，穿行的軌跡與EVD導(dǎo)管相同（上圖）。 這個動作是必要的，因為鉆頭的小細(xì)頭，連同頭骨的厚度，將確定導(dǎo)管可以進(jìn)入大腦的角度或軌跡。由于不充分的開顱導(dǎo)致導(dǎo)管的任何輕微的偏轉(zhuǎn)，會嚴(yán)重的改變導(dǎo)管尖端的最終軌跡（下圖）。因為這些偏轉(zhuǎn)發(fā)生于導(dǎo)管進(jìn)入大腦之后，所以術(shù)者很難清楚知道。（圖片來源：Aaron Cohen，僅供學(xué)習(xí)交流) 不充分的開顱定義為一個小鉆孔的顱骨內(nèi)板邊緣不規(guī)則，導(dǎo)致EVD的柔性導(dǎo)管尖端偏轉(zhuǎn)。因此： 1.應(yīng)使用較大直徑的鉆頭，同時 2.該鉆頭應(yīng)該沿顱骨的厚度多次地回抽和推進(jìn)，以確保開顱的內(nèi)邊緣充分磨開并且沒有骨性突起出現(xiàn)偏轉(zhuǎn)導(dǎo)管。<br></h3> <h3>圖5：如果鉆頭還沒有穿透硬腦膜，可以用一個鈍針來切開硬膜。然后，引流管和針芯一起按照設(shè)計的軌跡（如上所述）遞進(jìn)，從頭皮上測量深度達(dá)到6到6.5cm。（圖片來源：Aaron Cohen，僅供學(xué)習(xí)交流) 任何為獲取腦脊液而導(dǎo)管前進(jìn)深度超過7cm，應(yīng)引起術(shù)者的警覺，穿刺角度錯誤，或者導(dǎo)管的末端位置進(jìn)入顳角，縱裂裂隙，第三腦室、外側(cè)裂，甚至基底池。在這種情況下，導(dǎo)管應(yīng)該要變換位置，而且通常它需要角度稍微向中間和后方傾斜。<br></h3> <h3>圖6：從術(shù)者的視角透過大腦觀察腦室。冠狀位上引流管的軌跡朝向內(nèi)眥，點在矢狀位上耳屏前方1cm。導(dǎo)管尖端應(yīng)靠近在Monro的孔。當(dāng)尖端穿透室管膜可以有“透空感”。然后確認(rèn)腦脊液的流動。移除針芯，引流管在腦室內(nèi)繼續(xù)前行1cm，這樣導(dǎo)管末端正好在腦室的Monro孔處。引流管的遠(yuǎn)端部分皮下隧道潛行并且固定。必須小心在關(guān)閉小切口時不要縫住引流管。（圖片來源：Aaron Cohen，僅供學(xué)習(xí)交流)</h3> <h3>圖7：皮瓣下引流管仔細(xì)地潛行可以降低感染的風(fēng)險，降低感染風(fēng)險。同時無齒鑷通常用于固定引流管，這樣做可以盡量減少將導(dǎo)管拔出或無意中把它向腦室深部推進(jìn)的風(fēng)險（上面的插圖和下部的照片）。<br></h3> <h3>圖7：皮瓣下引流管仔細(xì)地潛行可以降低感染的風(fēng)險，降低感染風(fēng)險。同時無齒鑷通常用于固定引流管，這樣做可以盡量減少將導(dǎo)管拔出或無意中把它向腦室深部推進(jìn)的風(fēng)險（上面的插圖和下部的照片） </h3>