盜亦有道，何為仁道？—《我不是藥神》的多方視角思考陳櫻花 <h1> </h1><h1><br></h1><h1> 《我不是藥神》是最近幾天網(wǎng)絡和實際生活中熱議的一個話題。終于忙完一系列要交的材料后，匆匆忙忙上網(wǎng)買票，準備也去看一下這部火爆的電影時，我一下子被電影院排片的密度驚到了。只是家附近的一個小電影院，《我不是藥神》的放映密度竟然達到了半小時一場！從市場盈利的角度來看，這也算是這部影片大火的一個證據(jù)吧。而且選座時發(fā)現(xiàn)，這么密集的放映場次，居然上座率也超過了三分之二。而且我看的還不是晚上場，只是下午五點半開始的場次，并不是適合大部分上班族的一個時間點。</h1><h1> 兩個小時的電影看下來，在當下電影屆，確實是一部好電影這個結(jié)論是毫無疑問可以得出來的。無論是導演、編劇，還是演員們的表演都可圈可點，不矯情，不做作，不用力過猛，真實而又自然地演繹和還原了社會中一個又一個雖然不完美，但卻真實存在的活生生的人；同時，這部電影也用一個人生失敗者程勇起初源于掙錢，后期則為了救人而歷盡艱險，甚至自己貼錢去走私、代購印度仿制藥品格列寧的故事，將當今社會中一些炙熱而深刻的矛盾和困境一層層剝開，展現(xiàn)在了觀眾面前，引人深思。 </h1> <h3><h3><br></h3><h1><br></h1><h1 align="center"><b><font color="#167efb">第一層面：藥品專利權(quán)保護視角VS 人道醫(yī)療自救視角</font></b></h1><h1><b></b><font color="#167efb"></font> 除了極度悲觀厭世，甚至有自殺傾向的人以外，這個世界上活著的絕大部分人都有一種類似本能的東西，叫做求生。盡管我們知道，每個人都會迎來死亡的那一天，可不管是卑微如草芥，還是榮耀如王者，大家都有一顆真想再活五百年的強烈愿望。尤其是當猝不及防被癌癥、白血病等重大疾病堵在門口時，我們和我們的家人即便傾家蕩產(chǎn)，承受治療過程本身的萬分痛苦，也想把跨入另一扇門的速度放得慢一點，再慢一點。</h1><h1> 新藥研發(fā)就是從這個人類求生本能的基點出發(fā)的。開發(fā)出藥品，醫(yī)治病人，企業(yè)同時也從中獲利，本來這是一套運轉(zhuǎn)良好的純市場理論。最近各種版本的關(guān)于藥品研發(fā)成本說也是基于藥品研發(fā)企業(yè)的視角而言的。不管是不是病人，我們基本也都能認可，一種新藥的研發(fā)需要投入漫長的時間和巨大的資金，再去掉研發(fā)失敗的部分，新藥研發(fā)的成本確實非常高昂，所以也基本只有實力極強的大企業(yè)才有能力做研發(fā)。因此，為了鼓勵新藥的持續(xù)研發(fā)，藥品專利保護的規(guī)定應運而生。在專利保護期間，仿制或者銷售專利藥品的行為則成為違法行為，應該受到法律制裁。因此，影片中藥廠強烈要求警方追查印度版格列寧在上海流通的情況在法理和保護自己企業(yè)的角度上，都是無可厚非的。</h1><h1> 但為什么影片中那個藥廠代表的形象那么遭觀眾討厭呢？很簡單，是因為正版藥大部分人都吃不起，而得了病的人，卻無一例外的，無論貧富，誰都想活下去。于是人們不解，人們憤怒，你憑什么賣那么貴？是的，你是企業(yè)，只認一手交錢，一手賣藥。那我們自己去找自己能負擔得起的方法來治病，但你憑什么寧可看著一個個生命消失也不許我們吃大家負擔得起的印度仿制藥？難道這個世界上，所謂專利保護的東西就遠遠大過那么多人生命的價值嗎？如果政府所保護的東西是以犧牲眾多人延續(xù)生命的強烈需求和可能性為代價的，那就真得讓人懷疑，這個東西真的需要去保護嗎？這就是普通患者和普通百姓的邏輯，簡單粗暴卻又讓人無力辯駁。警官曹斌在被一個老大娘患者抓著雙手哭訴這些時選擇了違背自己職業(yè)責任的做法——放人。但是，換個角度，如果患者的要求得到無限滿足，藥企的利益受損后，藥企自然會放棄投資巨大的新藥研發(fā)工作。長期來看，持續(xù)沒有新藥的成功，最終受損的又轉(zhuǎn)回到患者身上，因為那時候?qū)⒚媾R著出現(xiàn)新病，卻沒有新藥的局面，看起來整個人類的前景似乎會是一片黑暗。</h1><h1> 站在二者各自的立場上，似乎都理由充分，都值得保護，那么這一矛盾背后究竟掩蓋了什么呢？是不是就找不到解決的突破口呢？畢竟藥品和其它商品還有其非常不一樣的地方，普通商品是作為改善生活所用，而非必需品；而藥品，尤其是大病、重病藥品涉及到的卻是患者生命能否存續(xù)的問題。在這樣的情況下，如果把藥品和其它普通商品一樣看待，只講新藥研發(fā)成本論，只強調(diào)藥品研發(fā)專利保護的國際性，只按照普通商品定價法則來謀取企業(yè)最大利益的話，勢必會出現(xiàn)影片中所再現(xiàn)的那一張張戴著大口罩，失落中又希望能活下去的慢粒白血病患者的令人絕望的面孔。</h1><h1> 這一矛盾背后被人們忽略了的其實是藥企的定價策略問題，以及政府對于藥企定價策略的規(guī)制及合理引導問題。顯然，影片中的格列寧采取的是“撇脂定價（Market-skimming Pricing）”策略，或者叫高價法。也即起初定價非常高，爭取在短時間之內(nèi)收回成本，并獲取最大利潤，從而才有實力繼續(xù)投入新藥的研發(fā)，同時也好賺錢發(fā)展企業(yè)。如果只是在某一國內(nèi)使用此種定價策略，我們暫且不去談論合理與否，但至少在該國內(nèi)，所有的患者所處的經(jīng)濟背景是一樣的，有差別的只是個體之間的窮富不同而已，因此這一策略所帶來的悲劇其實還不會特別嚴重。但當國際化之風在貿(mào)易領(lǐng)域吹過全球之后，就出現(xiàn)了一個巨大的問題，那就是，通常在發(fā)達國家中也屬于偏貴的藥品價格，對于發(fā)展中國家甚至落后國家的患者來說，那就是像影片中的格列寧一樣，是普通患者完全負擔不起的天價！可是，疾病卻不會因為這些窮國家的人人均收入低而繞行而過。這，公平嗎？其實同樣的關(guān)于justice的探討，桑代爾教授早在十幾年前就從多個層面討論過，Thomas Sowell也從多個角度探討過這些問題。所以我們此處暫且不論這個主題的探討，只集中在更為實用的解決問題的思路上。</h1><h1> 在這種情況下，到底有沒有解決辦法呢？一定程度上是有的。那就是市場營銷中另一個定價策略——“差異化定價（Differential Pricing）”策略。也就是說，在發(fā)達國家根據(jù)其平均收入水平定較高的價，在發(fā)展中國家或者落后國家根據(jù)實際收入情況定較低的價，以保證患者一定程度上能夠支付得起這個費用。當然，通過各種方法，阻止在不同價位國家間該藥品的隨意流通也是基本可以實現(xiàn)的。英文版教材在這方面其實已經(jīng)做出了很好的例子。即便在英語國家里，教材也屬于定價較貴的書。到了我們這樣的國家，動不動一本就一千多快人民幣的價格基本就可以讓我們望而卻步了。所以這種情況下，在做了背后很多努力和工作以后，國際版或者國內(nèi)影印版的英文教材出現(xiàn)了。原版大幾百上千的教材，現(xiàn)在用幾十塊就可以合法地買到影印版了，矛盾得以化解。顯然，大病藥品比書籍更為緊迫，書籍即便解決不了天價的問題，大不了我們就進步得慢一些，不看了，但是藥品解決不了，背后卻是生命的不斷消失。書籍能夠解決的問題，藥品自然也可以借鑒，只是政府在其中的作用將會更為重要。</h1></h3> <h3><h3><br></h3><h1 align="center"><font color="#167efb"><b>第二層面：法大于情的執(zhí)行視角 VS </b></font></h1><h1 align="center"><font color="#167efb"><b>方向正確的公共服務視角</b></font></h1><h1><font color="#167efb"></font><b></b> 影片中有這樣一個場面：當越調(diào)查越覺得痛苦萬分的警察曹斌向局長請求撤出這個案子的調(diào)查時，局長非常嚴肅地批評他：“法大于情的事情你還見得少嗎？”雖然作為觀眾，對局長的態(tài)度很是憎恨，但實際上，局長的職業(yè)哲學和職業(yè)理念確實沒有什么錯。無論是從公共政策的角度看，還是從職業(yè)責任的角度看，不折不扣地去執(zhí)行公務是一個公務人員最大的盡職盡責和職業(yè)倫理之所在。任何違背這一原則的行為，無論出于何種意愿，都是違背職業(yè)倫理要求的。這一點毋庸置疑。</h1><h1> 但是，如果這個被執(zhí)行的公務本身就是有問題的呢？結(jié)果又會怎樣呢？南轅北轍的故事我們都知道。顯然，方向錯了，執(zhí)行得越是堅定不移，徹頭徹尾，錯得就越離譜，從而給公民帶來的危害就越大，對整個社會的損害也就越大。正如影片中，明顯涉嫌壟斷的格列寧顯然采取了撇脂定價策略，再加上國內(nèi)對于進口藥品的征稅，流通加價等一系列過程，普通百姓患者基本上服用一段時間之后就再也沒錢去買藥，只能等死了。在這種情況下，公務人員仍然將執(zhí)行視為最高價值取向的結(jié)果，必將是一個又一個人間悲劇的上演。其實，作為電影原型的“陸勇事件”帶給我們的啟發(fā)是巨大的。</h1><h1> 在政府管理中，執(zhí)行是重要的，但方向正確這個前提顯然更重要。方向錯誤的徹底執(zhí)行無異于幫兇。這方面，歷史的教訓已經(jīng)足夠慘重，無需多言。</h1><h1> 其實，如果把這兩種視角之爭納入到一個更寬廣的框架之下去理解的話，似乎影片中的故事正是用現(xiàn)實例證了公共管理理念或者范式的變化過程，而目前所表現(xiàn)出來的兩種視角的矛盾也將隨著理念的革新隨之消失。回顧一下，以興盛于20世紀70年代的公共政策“執(zhí)行運動”為發(fā)端，開始了大家相信甚至迷信政策結(jié)果的好壞，最終取決于執(zhí)行的時期。又過了十年，大概是政府身先士卒執(zhí)行得太過頭，新公共管理的浪潮開始席卷美國以及全球。大家熟知的戴維·奧斯本和特德·蓋布勒共著的《改革政府》一書掀起了政府要掌舵，而不是劃槳的認知高潮。也就是說，至少到了新公共管理流行階段，理論界已經(jīng)認識到了方向正確比執(zhí)行更重要這一條。影片中，在局長和曹警官各自的認知里，一個停留在執(zhí)行最重要，嚴守行政責任的階段，另一個則開始思考方向的正確與否問題。但在當時，二人的矛盾是無解的。</h1><h1> 幸好，進入21世紀之后，一貫夫唱婦隨，琴瑟和諧的登哈特教授夫婦再次給我們展示了一部力作——《新公共服務：服務，而不是掌舵》。在之前強調(diào)執(zhí)行的管理理念，強調(diào)方向正確的新公共管理理念基礎(chǔ)上，服務這個理念被列為新的政府價值取向。人是最重要的，公共行政從事者所面臨的責任不僅僅是行政機構(gòu)的責任，同時也包括服務公眾，公眾利益，環(huán)境等等一系列因素的影響。這，無疑是解決法大于情的執(zhí)行視角和人大于法的人本視角之間矛盾的一條道路指向。</h1><h1> 我們，正走在這條路上。</h1></h3> <h3><br /></h3><h1 align="center"><b><font color="#167efb">第三層面：?；疽暯荲S 保大病視角</font></b></h1><h1><b><font color="#167efb"><br /></font></b></h1><h1><b></b><font color="#167efb"></font> 影片最后的結(jié)局也算是一個happy ending了。理性一些的觀眾也大多能夠理解，影片中以格列寧進入醫(yī)保報銷目錄結(jié)束的安排，主要是為了影片能夠?qū)彶橥ㄟ^而設(shè)置的。但是，也正是這一結(jié)局安排會誤導很多缺乏醫(yī)保常識的普通老百姓，讓他們以為，醫(yī)保就是解決藥品貴的神丹妙藥，只要進了醫(yī)保報銷目錄，一切就都解決了，從此世界上就再也沒有看不起病等死的可憐病人了。</h1><h1> 或許，電影可以這么拍，小說可以這么寫，但現(xiàn)實仍然現(xiàn)實而骨感，這么天真而無知的認識將會帶來更多的麻煩。</h1><h1> 從患者的角度看，只要我需要的昂貴藥能夠進醫(yī)保報銷目錄，那醫(yī)保制度就是個好制度，其它問題自有政府操心。需要昂貴藥物的自然是些大病，得了大病誰都不想死，自然會寄希望于任何一種方式來解決自己的急切需求問題。所以在大病患者的角度看，如果醫(yī)保不解決他們的生死問題，那還有啥問題值得解決呢？那還算什么好醫(yī)保呢？</h1><h1> 而從小病及普通慢性病患者的角度來看，醫(yī)?；鸬目偭渴怯邢薜模绻蟛糠职嘿F藥品進入醫(yī)保報銷目錄，必然擠占普通藥品的份額，那這個醫(yī)保制度到底是為誰服務的呢？</h1><h1> 從制度制定、執(zhí)行、運營者的角度來看，好的社會保險制度最重要的一條就是：穩(wěn)定的基金運行帶來的制度的長期可持續(xù)性。如果一個醫(yī)保制度運行了十年就因資金不足崩潰了，那最大的受損者仍然是每一個參保的老百姓。</h1><h1> 當每一個人都只在自己的立場上看待問題時，對于醫(yī)保制度究竟是應該?；具€是保大病這個最基本的，本都不該再有爭論的問題上，仍然出現(xiàn)了大量爭論。其實，只是人們沒有意識到，或者不愿意承認，其實醫(yī)保從來都不是一顆包治百病的靈丹妙藥，且會永生下去。保了基本，就照顧不到大?。黄亓舜蟛?，又會擠占普通疾病的報銷范圍，總是二者難全的。將所有的責任都推給醫(yī)保實在是有失公允。</h1><h1> 其實，問題的根源在于我們社會對于基本社會保險制度本質(zhì)的有意或者無意的遮遮掩掩。長期以來，我們太習慣政治口號式的夸張型宣傳，而不是事實求是的說明解釋型信息傳遞。政府說有養(yǎng)老保險了，大家就以為自己可以隨便胡吃海喝不存錢，老了自然就會有政府出面買單，還得讓我維持有肉吃有酒喝的幸福生活。政府說有醫(yī)保了，大家就天真地以為從此可以有病必須得到無條件醫(yī)治，實現(xiàn)不了就要罵政府騙子，罵醫(yī)生無良，罵社會操蛋。</h1><h1> 作為基本社會保險中的重要部分，社會醫(yī)療保險制度的最終宗旨就是?；?，廣覆蓋，低水平，可持續(xù)。換句話說，僅僅依靠單一的基本醫(yī)保是完全不能實現(xiàn)我們期待的較高補償水平的。這才是社會基本醫(yī)保的本來面貌。</h1><h1> 影片中的騙子張長林說，我們的病是窮。其實不對，窮還可以治，但其實比窮更可怕的病是無知和靠想象活著的自以為是。當影片將最終期望處理成藥物進醫(yī)保報銷目錄之后，同時也把更多人的無知和錯誤的期望拉高了一個臺階，其后果將會更為糟糕。</h1><h1> 將天價藥物列入醫(yī)保報銷目錄只是眾多解決辦法中非常微弱的一個部分，也可以說是治標不治本的一種方式，因為?；镜尼t(yī)保不可能無限制地全部將天平傾斜到這些價格昂貴的大病藥物上。這樣做甚至會帶來更多隱藏在背后的嚴重問題。而真正從源頭上普及基本社會保險制度的?；荆５拙€定位，首先讓大家丟掉不切實際的幻想似乎才是我們開始尋找解決辦法的第一步。只有跨出了第一步，才好理性地建設(shè)、合理安排多層次、多支柱的基本醫(yī)保制度，商業(yè)醫(yī)保制度，醫(yī)療救助制度，以及最后一個環(huán)節(jié)的社會公益救助制度，從而為我們建立一個多層次的醫(yī)療保障體系。要實現(xiàn)有病可醫(yī)，除了國家的責任，政府的責任，企業(yè)的責任，我們每個個人，也有自己的責任。</h1> <h3><h3><br></h3><h1 align="center"><b>結(jié)語</b><font color="#167efb"></font></h1><h1><b></b> 這個世界從來都沒有什么救世主。我們需要的，是理性的認知，規(guī)范的制度，以及政府、團體、個人的各在其位，各盡其責。何為正道，何為仁道？這道難解的題目還在等待我們?nèi)ヌ剿鳌?lt;/h1></h3>